公共設施並未隨同主建物同時移轉

切 　結 　書

立切結書人(即繼承人) 　茲就被繼承人 所有後列遺產於民國　　年　　月辦竣公同共有繼承，並於　　　年　　　月　　　日達成和解遺產分割，　　　年 　　　月　　　日辦竣共有物分割登記在案(收件日：　　　　 收件號： 字　 　　　號)。而　　　　路　　段　　巷　　弄　　號　　樓建號　　　建物之所有權現登記名義人為　　　　　，權利範圍各為　　　，惟其公共設施部分權狀因於　　　　松山收件字第　　　　號抵押權設定案中，確已由地政事務所收，惟登記機關將其權利範圍仍記載為空白，以致於遺產和解分割登記時，公共設施並未隨同主建物同時移轉，以上所言如有不實及虛偽情事，以致損害他人權益時，立切結書人願負損害賠償及一切法律責任。

立切結書人：

身份證號碼：

住　　   址： 

中　華　民 國　　　 　　年　　 　 　月　　 　　日

起造人通訊住址非戶籍住址

切　 　結 　書

立切結書人　　 係台北市政府工務局核准之 使字第
號案之棟樓之起造人，茲因本案建築師事務所於申請建築執照
及使用執照時所書寫之本人住址「 　　　　　　　」係立書
人之通訊住址並非所附之戶籍住址無訛！以上所言如有不實，致善意第
三者受損害者，立切結書人願負法律上之一切責任。

立切結書人：

身分證字號：

住　 　 址： 

中　　　　華　　　　民　　　　國　　 　年　 　　　月　　 　 日

現耕農民

現　耕　農　民　切　結　書

本人確為現耕農民，並保證承受(收回)農地後，確能自任耕作，如
有不實，除願負法律責任外，並同意由原核發機關撤銷自耕能力證明書，
絕無異議。

此　　致

鄉(鎮、市、區)公所 

立切結書人： (簽章)

身分證統一編號： 

中　 　華　 　民　 　國　 　　　年　　　 　月 　　　日

自任耕作

                        承 購 農 地 後 確 供 自 任 耕 作 切 結 書

本人承購座落 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 段 小段 地號 地目土地 筆面積計 公頃後確係供自任耕作屬實，如有虛偽情事，上開耕地請政府依照有關法令規定辦理，絕無異議外，本人並願負刑事責任。恐口無憑，特立此切結書為證。

立切結書人：

身份證字號：

住　　　址： 

中　 華　 民　 國 年 月 日

無法提出所有權狀

切　 　結 　書

立切結書人 　所有座落本市　　　　　段　　　　　小段　　　　　　
地號上所在建築物壹幢，係於民國　　　　年　　　　月　　　　日建造，
因未提向所轄地政事務所辦理保存登記，致使無法提出所有權狀，屬實無
訛，如有虛偽致損害他人之權益時，立切結書人願負賠償及法律上之一切
責任，茲因辦理移轉需要，懇請　貴所准予監證俾利移轉，實為德便。

　謹　　呈
公所



立切結書人：
身分證號碼：
住　　 址：


中　　 華　　　民　　　國　 　　　年　 　　　月　 　　 日

申請繼續辦理指定建築線

切　 　結 　書

            鄉

                                  具切結書人　　 擬在台北縣　　　 鎮　　 段 小段 地號

            市

筆基地興建房屋，因面臨之道路(如附１／　　圖示)供公眾通行已逾十年以上但未達廿年

前經台北縣政府工務局於 年 月土地所有權人附有同意書 日指定建築線(號

碼： 號)在案，立切結書人申請繼續辦理指定建築線，如造成他人或善意第三

者權益受損時願負全責。

此　　致

台北縣政府工務局

立切結書人(申請人及基地所有權人)

姓　　　名：

地　  　 址：

中　　　 　華　 　　　民　　　 　國　　　　 　年　 　　　月　 　　　日

以個人名義申請建物所有權第一次登記

                                   切　 　結 　書
    立切結書人  　　 前以個人獨資經營之名義在
地號興建廠房乙棟，該廠未具法人資格，且未辦理設立登記及營利事業登
記，係本人獨資經營，並無其他出資人或合夥人屬實，並願以個人名義申
請建物所有權第一次登記，如有虛偽致影響第三人權益時，立切結書人願
負一切損害賠償及法律責任。


                                        立切結書人：
                                        身分證字號：
                                        住　　 址：


中　　　　華　　　　民　　　　國　　　 年 　　 　月　 　 日

房屋拆除切結書

房　 屋　　拆　　除　　切　　結 　書
路
本人 　　　申請拆除座落台北縣　　　市　　　　 　　段　　巷　　弄　　號
街
段　　 　小段 地號房屋，確係本人 　　　所有，且無設定任何他項權利及抵押，
如因拆除而發生任何產權糾紛或損害鄰房，妨害他人權益，本人願依法負一切法律責任，又
與　　　　鄰房之共同壁暫不拆除，待鄰房拆除時由其業主一併拆除，絕無異議，恐口無憑，
特立切結書如上。
此　　致
台北縣政府工務局
立 切 結 書 人：
身分證統一號碼：
住　　　 址：
中　　　　華　　　　民　　　　國　　　 　 　年　　 　月　　　 　　日