起造人通訊住址非戶籍住址

切　 　結 　書

立切結書人　　 係台北市政府工務局核准之 使字第
號案之棟樓之起造人，茲因本案建築師事務所於申請建築執照
及使用執照時所書寫之本人住址「 　　　　　　　」係立書
人之通訊住址並非所附之戶籍住址無訛！以上所言如有不實，致善意第
三者受損害者，立切結書人願負法律上之一切責任。

立切結書人：

身分證字號：

住　 　 址： 

中　　　　華　　　　民　　　　國　　 　年　 　　　月　　 　 日