申請繼續辦理指定建築線

切　 　結 　書

            鄉

                                  具切結書人　　 擬在台北縣　　　 鎮　　 段 小段 地號

            市

筆基地興建房屋，因面臨之道路(如附１／　　圖示)供公眾通行已逾十年以上但未達廿年

前經台北縣政府工務局於 年 月土地所有權人附有同意書 日指定建築線(號

碼： 號)在案，立切結書人申請繼續辦理指定建築線，如造成他人或善意第三

者權益受損時願負全責。

此　　致

台北縣政府工務局

立切結書人(申請人及基地所有權人)

姓　　　名：

地　  　 址：

中　　　 　華　 　　　民　　　 　國　　　　 　年　 　　　月　 　　　日