無法提出所有權狀

切　 　結 　書

立切結書人 　所有座落本市　　　　　段　　　　　小段　　　　　　
地號上所在建築物壹幢，係於民國　　　　年　　　　月　　　　日建造，
因未提向所轄地政事務所辦理保存登記，致使無法提出所有權狀，屬實無
訛，如有虛偽致損害他人之權益時，立切結書人願負賠償及法律上之一切
責任，茲因辦理移轉需要，懇請　貴所准予監證俾利移轉，實為德便。

　謹　　呈
公所



立切結書人：
身分證號碼：
住　　 址：


中　　 華　　　民　　　國　 　　　年　 　　　月　 　　 日