現耕農民

現　耕　農　民　切　結　書

本人確為現耕農民，並保證承受(收回)農地後，確能自任耕作，如
有不實，除願負法律責任外，並同意由原核發機關撤銷自耕能力證明書，
絕無異議。

此　　致

鄉(鎮、市、區)公所 

立切結書人： (簽章)

身分證統一編號： 

中　 　華　 　民　 　國　 　　　年　　　 　月 　　　日