房屋拆除切結書

房　 屋　　拆　　除　　切　　結 　書
路
本人 　　　申請拆除座落台北縣　　　市　　　　 　　段　　巷　　弄　　號
街
段　　 　小段 地號房屋，確係本人 　　　所有，且無設定任何他項權利及抵押，
如因拆除而發生任何產權糾紛或損害鄰房，妨害他人權益，本人願依法負一切法律責任，又
與　　　　鄰房之共同壁暫不拆除，待鄰房拆除時由其業主一併拆除，絕無異議，恐口無憑，
特立切結書如上。
此　　致
台北縣政府工務局
立 切 結 書 人：
身分證統一號碼：
住　　　 址：
中　　　　華　　　　民　　　　國　　　 　 　年　　 　月　　　 　　日