自任耕作

                        承 購 農 地 後 確 供 自 任 耕 作 切 結 書

本人承購座落 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 段 小段 地號 地目土地 筆面積計 公頃後確係供自任耕作屬實，如有虛偽情事，上開耕地請政府依照有關法令規定辦理，絕無異議外，本人並願負刑事責任。恐口無憑，特立此切結書為證。

立切結書人：

身份證字號：

住　　　址： 

中　 華　 民　 國 年 月 日