遺產清冊

遺產清冊
被繼承人____________（亡）於民國___年___月___日死亡，聲明人_______
等_____人茲開具被繼承人之遺產清冊如下：
一、動產部分
（一） 汽車（牌照號碼）：_____________________________共______輛。
（二） 機車（牌照號碼）：______________________________共______輛。
（三） 現金（新台幣）共：_____________________________________元。
（四） 其他（品項及價值）：_____________________________________。
（五） □如國稅局歸戶財產清單所載。
二、不動產部分
（一）土地______筆（附土地登記簿謄本______份）。
（二）建物______筆（附建物登記簿謄本______份）。
（三）□如國稅局歸戶財產清單所載。
三、債權人之姓名、地址及債權數額
（一）姓名： 債權數額：
地址：
（二）姓名： 債權數額：
地址：
（三）姓名： 債權數額：
地址：
三、債務人之姓名、地址及債務數額
（一）姓名： 債務數額：
地址：
（二）姓名： 債務數額：
地址：
（三）姓名： 債務數額：
地址：
聲明人願保證本清冊與事實相符，如有遺漏或錯誤致他人受損害者，聲明人願負損害賠償及有關法律責任。

聲 明 人： （簽章）
中 　華 民 國 年 月 日