補載死亡除戶記載

申 請 函

受文者：台北市　　　　區戶政事務所
主　旨：懇請准予補載________之死亡除戶記載由。
說　明：申請人　　 　因先父　　　不幸於民國　　　　年　　　月　　　
日去世，當初由於突遭不幸，且年少未經世事，未克於當
時申報死亡除戶，致使戶籍遺漏死亡除戶之記載，而由於年代
已久已無法拿到死亡證明，本人無奈之餘，特懇請先父之友先
生及先生就以上事實予以保證，並檢附日據時代謄本影本，光
復後初次設籍謄本影本保證書、印鑑證明及戶口名簿影本，懇
請　鈞所准予補載先父　　　　之死亡除戶記載，並准予核發
證明，俾便民辦理繼承登記，不勝感禱！

立申請書人：

住　　 址：

連 絡住 址： 

中　　 　華　 　　民　　　國　　 　 年 　　　　月　　　　日