防空避難設備所在地址證明書

防空避難設備所在地址證明書　　市戶址證字第號
路
查本區　　　里第　　鄰　　　　 　　 段　　　巷　　　弄　　　號房屋地下層
街 　　　　　　　　　　　　　　　　　建築
，經核本府工務局　　　年　　　月　　　日核發　　　　字第　　　　號 執照，
使用
其用途係該號門牌之防空避難設備，特此證明。
右 給 　　　　收執
中　　　　華　　　　民　　　　國　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
台北市　　　　區戶政事務所主任 　（蓋章）
註：本證明書填二份，一份發給申請人，一份存所備查。